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TCOI學術期刊搶先看3－植體周圍疾病之定義與盛行率－文獻回顧

 學術綜論 Review Article 

植體周圍疾病之定義與盛行率－文獻回顧

  • 國立陽明大學 牙醫系學士
  • 亞東醫院牙科部

 

摘要

簡介：植體周圍疾病包含植體周圍黏膜炎與植體周圍炎。隨著植牙之於口內重建之盛行，植體周圍等相關併發症之機制與治療也愈遭重視，然而植體周圍炎的機制及與牙周疾病的相關性仍有許多為人所不明瞭之處，且關於其盛行率也因定義不同而尚無定論。

目的：藉由文獻回顧的方式探討比較植體周圍疾病的診斷方式與盛行率。

材料與方法：以電子搜尋方式尋找近五年關於植體周圍疾病的學術論文，鎖定主題為探討疾病盛行率的文獻。

結果：根據不同研究，植體周圍黏膜炎的盛行率約佔植體數的1%~47%，而植體周圍炎約為19%~63%，然因不統一的疾病定義與大多採用方便性樣本的研究，使不同研究結果差距極大，難以探討通用的數據。

結論比較數篇系統性文獻回顧方式的結果，以病人數統計的植體周圍炎盛行率約在18~21%，植體數的盛行率約為9%。

關鍵詞：植體周圍疾病、植體周圍炎、植體周圍黏膜炎、盛行率

 

Definition and Prevalence of Peri-Implant Disease － A Review 

Li-Fong Chen

  • D.D.S.  Department  of Dentistry, National  Yang-Ming University
  • Department of Dentistry, Far Eastern Memorial Hospital

 

Abstract

Introduction: Peri-implant diseases are divided into peri-implant mucositis and peri-implantitis. As implant therapy been more and more important in missing tooth restoration or full mouth rehabilitation, the mechanism and treatment of peri-implant diseases are more emphasized than the past. However, the mechanism and the relationship between peri-implant diseases and the periodontal diseases still are uncertain, even the prevalence represents a controversial issue.

Purpose: Estimate prevalence and define the diagnosis of peri-implant mucositis and peri-implantitis by reviewing articles.

Materials and methods:  Electronic search of studies was conducted using Pubmed, google scholar. Articles have been published in the recent 5 years, and the topics have to been related to the prevalence of peri-implant disease.

Result: The prevalence for peri-implant mucositis was reported as the range from 19% to 63% in implant-based level, while the range from 1% to 47% for peri-implantitis. Differences in case definition and convenience samples influence the extent and make comparisons among studies difficult.

Conclusion: Assessing the recent systematic review articles yield the prevalence for peri-implantitis is about 18% to 21% in subject-level while 9% in implant-level.

Key words: Peri-implant disease, Peri-implantitis, Peri-implant mucositis, Prevalence

 

前言

植體周圍疾病，臨床上區分成植體周圍黏膜炎（Peri-implant mucositis）與植體周圍炎（Peri-implantitis） ，根據1994年第一屆歐洲牙周病研討會（1st European Workshop on Periodontology, EWP），植體周圍黏膜炎最早被定義為「有功能的植體周遭軟組織產生可恢復的發炎」，而植體周圍炎定義為「有功能的植體周遭支持骨產生發炎及骨喪失」1，但疾病可否恢復不一定可於早期得知，且其實大多軟組織的發炎都是可恢復的，因此後來於2008年第六屆EWP已將定義分別簡化為「局限於軟組織的發炎」和「影響到軟組織和支持骨的發炎」2。雖然有了文字上的定義，但可量化的參考數據卻依然沒有共識。根據2008年Zitzmann等人的回顧，植體周圍炎於病人數的盛行率約為28%~77%，於植體數的盛行率則為12%~43%3，數字範圍之大主因是不同文獻採用的診斷標準不同。本回顧旨在以電子搜尋方式尋找近五年關於植體周圍疾病的論文，鎖定主題為探討植體周圍疾病盛行率的文獻，進行比較與統整，希望得到2017年最新的結論。

 

材料與方法

1.    鎖定問題：「植體周圍黏膜炎與植體周圍炎的發生率（incidence）與盛行率（prevalence）」。

2.    文獻篩選與搜索方式

  • 以網路搜索電子資料庫MEDLINE（Pubmed），篩選近五年，從2012至2017年的文章。
  • 文章須以英文出版。
  • 回溯性、前瞻性、橫斷性研究或文獻回顧皆可收錄。
  • 文章必須探討到關於植體周圍疾病，包含植體周圍炎與植體周圍黏膜炎的診斷標準和盛行率，以植體數或病人數統計皆能收錄。

3.    排除條件

  • 病例報告或序列性病例報告。
  • 文章沒有明確的定義植體周圍炎或植體周圍黏膜炎的診斷標準。
  • 沒有紀錄患有植體周圍炎的植體數或占整體比例。
  • 文章中植體的功能性使用年數小於五年。

 

結果與討論

比較植體周圍黏膜炎與牙齦炎

植體周圍黏膜炎的發生與牙齦炎有許多相似之處，因此不少學者研究其與牙齦炎的病理機制之異同處。有幾位學者採用實驗性生物膜堆積方式引誘人體口內的鈦植體產生植體周圍黏膜炎，例如2012年的Salvi及2016年的Meyer。根據2012年Salvi的文章，在三週的實驗性生物膜堆積後，相比於牙齒周圍，植體周圍有更多的出血處4。而且即使在之後三週內都採行良好的潔牙，出血處仍無法完全消除，顯示植體周圍軟組織的發炎即便在良好的牙菌斑控制下，仍需要大於三周以上的恢復時間，甚至可能還無法完全回復健康。另外2016年Meyer的文章則得出不同結果，在同樣是實驗性生物膜堆積的實驗中，年紀超過70歲的受試者在三週的良好潔牙後，口內臨床指標可以恢復至實驗前的水準，顯示了植體周圍黏膜炎在老年人的可恢復性5。雖然在臨床指標上有不同結果，在牙齦溝液採集出的發炎性生化數據，兩篇文章都顯示能回復至實驗前的狀態。不過即使實驗性誘導的植體周圍黏膜炎能完全恢復，早期發現臨床上的發炎現象仍是相當重要的。Costa在2012年發表的文章比較了植體周圍疾病的五年發生率，發現有植體周圍黏膜炎的患者又缺乏定時的維持照護，在五年的追蹤期內會有較高的植體周圍炎發生率6。

比較植體周圍炎與牙周炎

近年有幾篇文獻為人體試驗研究了牙周炎與植體周圍炎在組織病生理的機制，2010年Heitz-Mayfield和Lang提到了牙周炎與植體周圍炎有許多相似的病因，但在組織病理機制上卻有不同7。Carcuac 2014年的文獻整理了其中的差異，相比於牙周炎，植體周圍炎的病灶會更往根尖方向延伸進囊袋上皮內，而且不會被健康的結締組織包覆，從臨床角度來看，植體周圍炎的破壞更加侵略性而且速度也更快8。而且在未浸潤到的結締組織區，植體周圍炎有較密集的血管組織，意味著宿主免疫細胞必須負擔更大範圍的防禦任務，可能使得抵禦細菌攻擊的能力相較於牙周炎薄弱。

植體周圍黏膜炎的診斷

植體周圍黏膜炎的定義是植體周遭軟組織的發炎，診斷方式類似於牙齦炎，以牙周探針探測植體周圍囊袋深度，紀錄探測出血或化膿的有無。但其實植體周遭探測出血是很常見的現象(Bonde 20109, Koldsland 201010)，而且探測深度不像探測牙周囊袋深度那般精準，主要原因是植體上?復物的外型設計。Javier 2015年的文獻提出了一個關於植體周圍黏膜炎與植體周圍炎的分級標準。文中他將植體周圍黏膜炎分為A、B兩級11。A級的定義是囊袋深度4mm，有探測出血（和/或包含探測流膿），但沒有發生植體植入後骨頭重塑結束後的再喪失；而B級是囊袋深度大於4mm，其餘條件一樣。可見不管植體周遭囊袋深度多深，只要有探測出血但沒有骨頭重塑結束後又再繼續發生骨喪失，這樣的發炎情形都診斷為植體周圍黏膜炎。不同於牙周炎或牙齦炎，植體周圍疾病中囊袋探測深度的重要性較不及於探測出血。

植體周圍炎的診斷

因為植體周圍炎的定義須包含骨頭的發炎與破壞，而臨床上在不手術介入下最不侵入性的判斷骨頭狀況的方式為拍攝X光片，因此所有搜尋到的文獻都以拍攝X光片做為判斷植體周圍骨頭喪失的主要方法。要比較骨頭高度的變化需要先界定參考點，因為即使在相同的時間地點設備人員的拍攝下，即使只有些微的角度差異也會讓以毫米計的數據產生極大的差異，有了標準的參考點輔以校正才能讓不同時空環境下的數據有比較意義。一般骨頭高度比較的參考點主要分為兩種，第一是用植體的平台（platform）起算，這個量測的數據是屬於絕對長度，因為植體的長度是事先可知的，而且在沒有人為破壞下，植體的長度不可能發生變化；第二是從定義的基準點（baseline）時的骨頭高度起算。而所謂基準點又可分為常見的三個時間點，第一是植體植入後當下；第二是開始乘載負荷（functional loading）時；第三是承載負荷一年後。若單純從植體平台起算骨頭喪失高度，又沒有考量到植入後首年可預期發生的骨頭重塑，或是沒考量到因某些特定原因，植體植入的平台沒有完全沒入骨頭，可能會高估植體周圍炎的盛行率。而三個定義的時間點間的差異就存在植入後首年的骨頭重塑，這個吸收量在1mm內是理想的，而1到2mm間都是可以接受的範圍。

影響植體周圍疾病盛行率的各種變因

考量影響盛行率的各種因子中，骨頭喪失高度的定義門檻是最為重要的，例如Zetterqvist 2010年的文獻以5mm作為診斷門檻，得到僅有1%的植體周圍炎盛行率12，相較之下Koldsland 2010年的文獻以0.4mm做為門檻，盛行率就大幅提高到47%10。因此Sanz 和Chapple 2012年所整理的第八屆EWP共識報告建議若缺乏植體植入後的X光片，在植體植入若干年後若從平台起算喪失2mm以上邊緣骨伴隨臨床發炎現象（探測時出血/流膿、加深的探測深度）可定義為植體周圍炎；但若是植體植入後有照X光片，則以此時再喪失1到1.5mm邊緣骨作為定義12，這樣的定義似乎較為中庸也較有根據，得到的盛行率不至於太過極端。

另一個影響盛行率的因素是統計的基準是以病人數還是植體數計算。2013年以前的文獻大多僅以植體總數計算植體周圍炎盛行率，但這個數據可能使臨床醫師低估植體周圍炎的發生率，因為以病人數統計的盛行率一定較高也更能反應臨床碰到病人發病的概況。來看個例子，根據2017年Lee發表的統合分析文獻，病人數的植體周圍炎盛行率（19.83%）約是植體數的盛行率（9.25%）的兩倍，而病人數的植體周圍黏膜炎盛行率高達46.83%，而植體數的盛行率則為29.48%13。因此2012年第八屆EWP共識報告建議往後研究的論文應以統計病人數的盛行率為主，這也確實反應在2014年Meijer14、2015年 Aguirre-Zorzano15、Daubert16、Konstantinidis17、 Schwarz18及2016年Derks19、Rokn20等人的文獻，都加入了以病人數做統計的數據。

另外植體負載使用的時間也會影響植體周圍炎的判定。2012年第八屆EWP共識報告建議若要診斷植體周圍炎，「植體應有足夠的負載時間」，但何謂足夠的時間缺乏精確數字。考量慢性疾病的發展需要時間，一般慢性牙周病需要至少五年以上的染病期才有顯著症狀，統計使用五年以上植體的發病率似乎才顯得有意義，否則易被植體早期周圍骨重塑所造成的骨頭喪失所混淆。

最後統計盛行率會遇到的一大困難是採樣問題，大多數的文獻都會採用方便樣本（convenience sample）來做統計，因為臨床試驗不比實驗室裡的隨機分派試驗，不容易針對控制變因調整受試樣本，也不容易為了消除採樣誤差而控制所有年紀、性別、人種、口腔衛生習慣的受試者隨機分配。不僅不考慮人種差異，甚至大多實驗僅以單一治療機構或大學的病人做統計，同時採樣私人診所和大型教學醫院的病人的文獻也僅2014 Renvert、2015 Schwarz、2016 Derks等數篇而已18,19,21。因此系統性回顧與統合分析文獻（Systemic review and meta-analysis）因能統整多篇文獻的數據，較能消除掉採樣偏差造成無法反應真實盛行率的問題。而搜尋近年來關於植體周圍炎盛行率的系統性回顧與統合分析的文獻共有三篇。分別是2013年Atieh22、2016年Derks23和2017年Lee13所發表，而其統計結果如下文及表一。

近年統計植體周圍疾病盛行率的系統性回顧

2013年Atieh的文獻回顧中，採納了至少追蹤5年的文獻，最後共收錄9篇。其統計得到於病人數的植體周圍炎盛行率是18.8%（95%信賴區間為 16.8%到20.8%），於植體數是9.6%（95%信賴區間為8.8%到10.4%）；於病人數的植體周圍黏膜炎的盛行率是63.4%（95%信賴區間為59.8%到67.1%） ，於植體數是30.7%（95%信賴區間為28.6%到 32.8%） 。

2015年Derks的文獻回顧中，採納的條件不限於植體的使用或追蹤年份，但文獻統計的病人數必須大於100人，最後共收錄15篇文獻11組數據。其統計得到於病人數的植體周圍炎盛行率是21.7%（95%信賴區間為14%到30%），於病人數的植體周圍黏膜炎的盛行率是42.9%（95%信賴區間為32%到54%），沒有統計植體數的盛行率。

2017年Lee的文獻回顧中，採納的條件最寬鬆，僅要求植體與病人的數量均需大於30，於使用及追蹤年份沒有要求，最後共收錄47篇文獻49組數據。其統計得到於病人數的植體周圍炎盛行率是19.83%（95%信賴區間為15.38%到24.27%），於植體數是9.25%（95%信賴區間為7.57%到 10.93%），於病人數的植體周圍黏膜炎的盛行率是46.83%（95%信賴區間為38.3%到55.36%），於植體數是29.48%（95%信賴區間為22.65%到36.32%）。

 

結論

  1. 植體周圍炎的定義建議：若缺乏植體植入後的基準點X光片，在首年骨頭重塑後，從平台起算喪失2mm以上邊緣骨伴隨臨床發炎現象定為植體周圍炎；若植體植入後有照基準點X光片，則以此時再喪失1mm到1.5mm邊緣骨作為定義。
  2. 採納不同地區、人種、統計方式得到的植體周圍炎盛行率約在1%~47%，若以系統性文獻回顧方式進行統合分析，則於病人數的植體周圍炎盛行率約在18~21%，植體數盛行率約在9%。

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參考資料

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