基本資料 * 中文姓名 * 英文姓名 * 性別 男 女 * 籍貫 台北市 基隆市 新竹市 嘉義市 新北市 宜蘭縣 新竹縣 桃園市 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 嘉義縣 雲林縣 台南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 江蘇省 福建省 陜西省 湖南省 湖北省 廣西省 廣東省 山東省 山西省 河北省 河南省 江西省 四川省 浙江省 安徽省 遼北省 海南省 南京市 瀋陽市 青島市 上海市 遼寧省 雲南省 澳門 香港 加拿大 印尼 馬來西亞 * 身分證號 * 出生日期 * 戶籍地址 * 戶籍地址-電話 戶籍地址-傳真 * 通訊地址 * 通訊地址-電話 通訊地址-傳真 * 行動電話 * 電子信箱 * 學歷 博士 碩士 學士 專科 經歷 * 畢業科系 * 畢業年 民國年 * 畢業學校 * 機構名稱 * 執業地址 * 執業地址-電話 分機 執業地址-傳真 * 職稱 * 牙醫師證書影印本 ※ 檔案大小限制：5MB；類型檔案須為：doc、pdf、jpg、png、zip、rar格式。 * 身份證影印本 ※ 檔案大小限制：5MB；類型檔案須為：doc、pdf、jpg、png、zip、rar格式。 備註 (一)列印「會員入會申請書」及檢附(1)畢業證書影本(2)醫師證書影本 ※ 入會申請書上本人須完成親自簽章 ※ 上述資料及影印本請寄至本學會秘書處 (二)繳納費用： 入會費：伍仟元整，常年會費：陸仟元整。計壹萬壹仟元整。 劃撥帳號：１８１７４０８１ 戶 名：台北市牙科植體學學會